Повідомити про дитину, яка опинилась у складних обставинах

Мені стало відомо

Батьки або інші законні представники, без поважних причин не піклуються про фізичний і духовний розвиток дитини, її навчання, підготовку до самостійного життя, зокрема не забезпечують необхідного харчування, медичного догляду, лікування дитини, що негативно впливає або може вплинути на її фізичний розвиток, не створюють умов для отримання нею освіти
Дитина систематично залишає місце проживання, що може бути зумовлено проблемами в сім'ї
Про скоєння насильства над дитиною, жорстокого поводження з нею або загроза його вчинення
Про залучення дитини до найгірших форм дитячої праці
Переміщення дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування, з тимчасово окупованої території або району проведення антитерористичної операції
Інше (вкажіть нижче)

Адреса проживання/перебування дитини

Назва населеного пункту


Назва вулиці

Номер будинку

Номер квартири

Додаткова інформація

Прізвище та ім’я, вік дітей та інша важлива інформація

Прізвище та ім’я батьків/законних представників та їх
контактний номер телефон (у разі наявності)

Мені стало відомо про дитину

Особисті спостереження
Від родичів дитини
Від сусідів/знайомих
Інше (вкажіть нижче)

Інформація про джерела інформування залишаються конфіденційними. Нам необхідний зворотній зв`язок з Вами, щоб у разі виникнення необхідності уточнити додаткову інформацію про дитину

Ваше прізвище та ім`я *

Контактний телефон *

E-mail *

Даю згоду на обробку та збереження персональних даних

Ви надаєте згоду на обробку та збереження ваших персональних даних, відповідно до Закону України «Про персональні дані»